Псориаз (чешуйчатый лишай)


Чешуйчатый лишай (син. псориаз) — представляет собой хронический конституциональный дерматоз, развивающийся у лиц с ослабленной функцией эпидермиса, легко уклоняющегося от нормального типа ороговения в сторону паракератоза под влиянием внешних и внутренних раздражителей, с образованием скоплений блестящих серебристо-белых чешуек, рыхлых, иногда слоистых, сидящих на красном сочном основании.

Чешуйчатый лишай

Чешуйчатый лишай

Хроническое течение этого дерматоза выражается в постоянном существовании некоторых псориатических бляшек и рецидивировании болезни как на старых, так и на новых местах. Он встречается во всех странах, по видимому несколько реже в теплых и тропических, и по частоте в повседневной практике занимает видное место в медицине. Редко приходится видеть его в сочетании с другими кожными болезнями. 

Псевдоатрофический ободок Воронова

Псевдоатрофический ободок Воронова

Основной псориатический элемент – это пятно или папула, покрытая на всем своем протяжении слоистыми серебристыми чешуйками, рыхло сидящими и легко соскабливаемыми. Окружающая кожа обычно нормального цвета. Иногда папула окружена легким эритематозным ободком. С остановкой роста псориатического элемента вокруг папулы в некоторых случаях появляется бледный ободок шириной в 5-8 мм, с нежной складчатостью эпидермиса, как бы атрофичный – псевдоатрофический ободок Воронова.

Серебристость чешуек объясняется расслоенностью рогового слоя и наличием воздушных пространств в нем. Псориатическая папула имеет два основных признака – признак стеаринового пятна и признак точечного кровотечения. И тот и другой объясняются характером патогогистологических процессов, происходящих в коже и эпидермисе.

Симптом точечного кровотечения (син. симптом Ауспитца, симптом кровяной росы)

Симптом точечного кровотечения (син. симптом Ауспитца, симптом кровяной росы)

Акантоз при псориазе выражен главным образом в межпапиллярных эпителиальных отростках, над сосочками его нет; поэтому соскабливая над ними чешуйки, прилегающие непосредственно к тонкому мальпигиеву слою, мы легко обнажаем после удаления так называемой терминальной пластинки верхушки вытянутых и сочных сосочков кожи, дающих при этом феномен точечного кровотечения.

Виды псориаза

Псориаз может начинаться в виде мельчайших пятнышек почти точечного характера или несколько больших то ярко-розового, то красно-бурого цвета, вскоре покрывающихся серебристо-белыми чешуйками.  Эти мелкие пятна могут расти по своей периферии до величины монеты, образуя круглые бляшки.

Бляшечный псориаз

Бляшечный псориаз

Сливаясь вместе, такие формы могут дать большие псориатические бляшки величиной с ладонь и больше. Иногда их эксцентрический рост выражен довольно резко, между тем как в центральной части воспалительные явления стихают, центр как бы выздоравливает, и тогда развиваются разнообразной величины кольцевидные формы. Последние при своем эксцентрическом росте могут сливаться друг с другом, причем, рассасываясь в местах своего соприкосновения, образуя формы восьмерок, полулунных, гирляндообразных фигур. Очень редко в центре такого круга, или кольца, вновь появляется псориатическая небольшая бляшка, тогда получается картина бляшечного псориаза.

Универсальный псориаз

Универсальный псориаз

Универсальный псориаз (псориатическая эритродермия) – псориаз, занимающий кожу всего тела. Первоначальный псориатический элемент имеет форму папулы благодаря наслоению чешуек, по удалении которых мы имеем в большинстве случаев красное сочное пятно, а не папулу, но в некоторых случаях наличие кожной папулы даже в свежих случаях несомненно. При надавливании предметным стеклом краснота псориатических пятен и папулы исчезает. В старых же псориатических бляшках инфильтрация выражена обычно ясно наряду с обильным наслоением чешуек; вся кожа в целом в таких случаях резко утолщена, иногда лихенифицирована. Все высыпные элементы при псориазе развиваются в коже безразлично по отношению фолликулярного аппарата. Но наблюдается редкая форма псориаза, где первоначальный элемент развивается в устьях волосяного фолликула в виде мельчайших роговых узелков, дальнейшее развитие которых дает обычную картину чешуйчатого лишая.

Бородавчатый псориаз

Бородавчатый псориаз

Не менее редкая клиническая форма – это бородавчатый (веррукозный) псориаз, где основание бляшки дает вегетации.

Располагаясь по ходу больших нервных стволов, иногда по типу зоны, псориаз дает картину линейного псориаз, зостериформного псориаза; располагаясь же исключительно на одной стороне тела, безразлично в какой форме, дает редкую форму одностороннего псориаза – унилатеральный псориаз. В силу резких воспалительных явлений, происходящих иногда в коже и эпидермисе, псориаз может давать значительные уклонения от обычных морфологических форм.

Пустулезный псориаз

Пустулезный псориаз

При пустулезном псориазе чешуйки являются по существу корками, развивающимися благодаря примеси большого количества жидких и форменных выпотных элементов, образующих не просто папулу, а пузырек и даже пустулу. Этот вид псориаза тяжело поддается лечению, часто приводит к нетрудоспособности и инвалидности. Пустулы являются стерильными. Другие симптомы при пустулезном псориазе — головная, миалгия, артралгия, общая слабость и т.д.

Артропатический псориаз

Артропатический псориаз

В некоторых случаях псориаз сопровождается не только выраженными явлениями со стороны суставов в виде болевых ощущений или легких нарушений функции, но и резкими расстройствами вплоть до образования больших дефектов в костных частях, рассасывания суставных частей фаланг, обезображивания конечностей с симметричным поражением не только мелких суставов, но и крупных и даже позвоночника. Это так называемый артропатический псориаз.

Проявления псориаза

Псориаз чаще всего развивается постепенно, медленно, но нередко приходится наблюдать и острое его развитие у пациентов, у которых раньше не было даже признаков псориаза. Субъективные явления при псориазе в громадном большинстве случаев ничтожны.

Псориатическая бляшка

Псориатическая бляшка

Только в некоторых случаях, чаще острых, мы наблюдаем у больных той или другой интенсивности зуд, особенно при поражении волосистой части головы. Скорее явления местного раздражения, чем настоящего зуда, мы наблюдаем иногда при развитии псориаза в области половых органов, сгибов суставов и т.д. При развитии сильных инфильтрированных бляшек в области разгибательной стороны суставов отмечаются иногда болезненные трещины; последние особенно могут беспокоить больного при значительном поражении ладоней и подошв.

Чаще всего больных беспокоит косметическое расстройство. Любая часть кожи может быть поражена псориазом, но есть излюбленные места, где он находится почти постоянно. Это места, более часто подвергающиеся механическому трению, давлению: локти, колени, сакральная область (крестцовая область), ладони, подошвы. Когда псориаз обходит типичные для него места, говорят об извращенном псориазе.

Псориаз кожи головы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Волосистая часть головы почти всегда поражается при острых высыпаниях псориаза, нередко при каждой вспышке или обострении, и сравнительно реже можно видеть псориаз волосистой части головы при локализованных формах.

Псориаз волосистой части головы

Псориаз волосистой части головы

Здесь псориаз значительно изменяет свою физиономию. На волосистой части головы благодаря себорейным явлениям чешуйки нередко теряют свой серебристый характер: они серого темного цвета, иногда кровянисты благодаря расчесам, компактны, плотно сидят; при срывании их вместо точечного кровотечения получается иногда мокнущая ссадненная поверхность. Волосы при псориазе головы не выпадают. Лицо поражается значительно реже, чем волосистая часть головы.

Псориатические элементы, развивающиеся на себорейных местах остальной части кожи, не покрытой волосами, точно так же нередко изменяют свою физиономию, теряя серебристый цвет своих чешуек, образуя компактные жирные чешуйки и пр. Ладони и подошвы поражаются псориазом не часто, но если поражаются, то развивается процесс достаточно упорный и рефрактный в отношении лечения.

Псориаз ногтей

Псориаз ногтей (симптом «наперстка»)

Ногти на руках и на ногах поражаются как при наличии ладонного и подошвенного псориаза, так и без последнего. Картина поражения ногтей при псориазе не носит особо характерного именно для этой болезни. Ногти с белыми пятнышками ломки, свободный край их неровный, поверхность тусклая, шероховатая, бороздчатая, иногда как бы исколотая, наблюдается подногтевой гиперкератоз. Также при псориазе на ногтях отмечаются небольшие ямки (симптом «наперстка»).

Псориаз на половых органах, на слизистых оболочках

Псориаз на половых органах

Псориаз на половых органах

Половые органы мужчин и женщин также поражаются иногда псориазом. Расположение его на glans penis или на половых губах может явиться затруднением при диагностике. Псориаз на половых органах является большой проблемой для мужчин и женщин, особенно в психологическом плане. Поставить диагноз псориаз при локализации на половых органах врачам бывает сложно, хотя он и проходит все типичные стадии, характерные для псориаза.

Первая стадия (прогрессирующая) характеризуется образованием папул и бляшек, красно-багрового цвета, покрытые серебристыми чешуйками. В этой стадии при поскабливании папул последовательно определяется положительная псориатическая триада (симптомы стеаринового пятна, терминальной пленки и точечного кровотечения). Во второй стадии (стационарная) появление высыпаний прекращается. Наконец в третьей стадии (регрессирующая) высыпания бледнеют, уплощаются, очищаются от чешуек и исчезают с образованием гипопигментных или гиперпигментных пятен. Нередко наблюдается развитие лейкодермии в течение посриаза, причем она может быть истинная, так и ложная.

Настоящее поражение слизистых оболочек псориатического характера наблюдается настолько редко, что некоторыми наличие его вообще отвергается. Лейкоплакии языка и щек в большинстве случаев ничего общего с псориазом не имеют, хотя они и встречаются у больных псориазом. Они часто наблюдаются у курильщиков, у людей с расстройствами полости рта, у лиц с расстройствами пищеварительных органов и пр. Но в течение псориаза наблюдается появление на слизистой щек отдельных элементов кругловатой формы то в виде небольших эрозий, то в виде белесоватых папулок, окруженных иногда красноватым ободком, которые с успокоением процесса в коже точно так же исчезают.

Симптом Кёбнера

Симптом Кебнера. Развитие псориаза на месте царапин

Симптом Кебнера. Развитие псориаза на месте царапин

У псориатиков можно искусственно вызвать развитие псориатического элемента путем механического раздражения кожи. Но развитие псориатического элемента кожа псориатиков реагирует не только на механическое раздражение, но и на другие. Некоторые авторы наблюдали развитие псориатических элементов на месте смазывания йодом. Солнечный свет, являющийся целебным в большинстве случаев псориаза, может при неумеренной дозировке вызвать появление псориаза на здоровых местах; развитие псориаза на месте рубцов известно давно. Известны случаи развития псориаза на месте укусов комаров, на месте кожных проб.

Течение псориаза

Псориаз на ладони

Псориаз на ладони

Ухудшение болезни, обострение ее сплошь и рядом наблюдаются у многих больных в течение их жизни после тех или других расстройств со стороны нервной, эндокринной систем, внутренних органов и т.д. Наблюдаются иногда годы полного затишья болезни. С другой стороны, встречается иногда тяжелое осложнение в течении псориаза в виде универсальной эритродермии десквамативного характера, совершенно затушевывающей псориатическую сущность заболевания и доставляющей больному на несколько месяцев много неприятных переживаний, свойственных вообще универсальным эритродермиям (повышение температуры, чувство постоянного холода, стянутости в суставах, боли, жжение, зуд и пр.).

Нередко отмечается развитие псориаза после острых инфекционных болезней, с другой стороны продолжительные истощающие заболевания, удерживающие больного надолго в постели,  нередко ведут к затишью псориаза, рассасыванию его элементов и иногда к полному его исчезновению. Продолжительное неполное голодание ведет во многих случаях к ремиссии псориаза без всякого лечения. Лица с наследственной предрасположенностью к псориазу чаще, чем другие, заболевают псориазом  детском возрасте. Период наступления полового созревания и период интенсивной половой жизни дают наибольший процент заболевания псориазом и обострений его.

Если у мужчин это обстоятельство не так резко бросается в глаза, за исключением только факта первого проявления псориаза, то у женщин, у которых деятельность половой сферы более разнообразна, оно выступает более отчетливо. Люди всех стран болеют псориазом, но тем не менее состав больных не везде одинаков. Если в Америке с ее обильным мясным питанием, а во Франции с ранним, чуть ли не с детства, употреблением вина так много встречается псориатиков, с различными артритическими проявлениями, то у нас в России это явление не бросается резко в глаза.

Этиология и патогенез псориаза

Псориаз на тыле кисти

Псориаз на тыле кисти

Псориаз принадлежит к категории кожных заболеваний так называемого аллергоидного (или по другим — аллергического) характера. В отношении этиологии и патогенеза псориаза предлагались разные теории. Прежде всего самая упрощенная это — паразитарная теория. Инокуляция человеку, не болевшему и не болеющему псориазом, никогда и никому не удавалась. Положительная прививка самому псориатику объясняется состоянием сенсибилизации его кожи. Передачи болезни никто не наблюдал. Действие антипаразитарных средств слабое; если бы псориаз был зкзопаразитарного происхождения, мы должны были бы ожидать обратного; вопрос мог бы идти об эндогенной инфекции (фильтрующийся вирус); но течение болезни ни в коем случае не отвечает представлению об инфекционных заболеваниях, как мы увидим ниже.

Большим успехом пользовалась некоторое время нервная теория возникновения псориаза. Основанием для этого были единичные случаи возникновении псориаза после глубоких нервных потрясений, несчастий и пр. Симметричность высыпи, расположение ее в одиночных случаях по направлению нервных стволов, одностороннее расположение псориаза приводились так же как доказательство в пользу нервной теории. Указания на развитие псориаза после нервных потрясений встречаются в общей массе чрезвычайно редко, можно сказать как исключение.

Скорее можно отметить другой факт, более часто наблюдаемый, а именно — неблагоприятное влияние неуравновешенности в состоянии нервной системы на течение уже существующего псориаза. Некоторые авторы рассматривают псориаз как расстройство гипотетического центра кератинизации, заложенного в центральной нервной системе. Это уже из области чистой фантазии.

Псориаз в области поясницы

Псориаз в области поясницы

Грандиозный опыт продолжительного голодания в нашей стране в условиях гражданской войны и тяжелых переживаний дал нам как раз обратное — уменьшение псориаза. А между тем в этот период всеми клиницистами отмечены самые разнообразные расстройства со стороны нервной системы и психики, начиная с легких функциональ­ных расстройств и кончая тяжелыми психозами вплоть до людоедства. Эндокринная теория в настоящее время привлекает общее вни­мание. Особенный интерес к этому вопросу появился после указания Самбергера на значение зобной железы в патологии псо­риаза и работы Брока, считающего гипофункцию зобной железы ос­новным моментом в развитии псориаза и предложившего для лече­ния его освещение R-лучами области зобной железы.

Основное положение Брока, что псориаз развивается у людей, у которых thymus (тимус) находится в состоянии пониженной деятельности, подкрепляется разными соображе­ниями. При thymus persistans и гиперплазии ее наблюдается нежная, гладкая, бледная кожа, иногда гетеросексуальный рост волос; при гипоплазии, существующей, по его мнению, при псориазе, нужно ожидать противоположное, но так как клинических на­блюдений в этом отношении нет, то он ссылается на эксперименты Гартмана и Фойта (Hartmann и Voit), видевших у тимэктомированных животных ухудшение покрова и наклонности к упорным пиодермиям. При так называемом status thymolymphaticus, идущем с гиперплазией зобной железы, по Броку, не наблюдается псориаза. По своей категоричности это положение неверно. Ряд других ссылок Брока так же неверны. Инволюция зобной железы начи­нается с нарастанием половой зрелости. Половые и зобная железы являются антаго­нистами. Поэтому Брок, связывая появление псориаза с возрастом усиленной половой деятельности, отмечает, что в период климакса у женщин и у мужчин псориаз не появляется. Меньшая сравнительно заболеваемость псориазом в старом возрасте должна бы говорить скорее как раз против теории Брока, так как в старом возрасте инволюция зобной железы несомненна, а половая функция сохраняется у многих стариков. При тяжелых длительных и истощающих болезнях, при которых зобная железа всегда подвергается известной атрофии (Соколов), псориаз смягчается, и больной иногда совершенно очищается от своей высыпи, а между тем по теории Брока нужно было бы ожидать как раз обратного; точно так же при голодании, когда thymus резко уменьшается в весе, железистая его часть атрофируется, коллоид изменяется и пр., наступают те же явления — псориаз проходит.У ряда лиц, проверяющих способ Брока, получались самые противоположные результаты. 

Псориаз на туловище

Псориаз на туловище

Таким образом сама по себе зобная железа, если и играет какую- либо роль в патогенезе псориаза, то роль далеко не главенствующую. Щитовидная железа нередко оказывается измененной в сторону гипофункции, но нередко приходится видеть псориаз у людей с теми или другими явлениями базедовизма. Таким образом хотя в патогенезе псориаза эндокринная система играет, по-видимому, довольно значительную роль, но придавать исключительное значение какой-нибудь одной железе не приходится. При учете фактов в отношении обмена веществ, о которых мы говорили выше, одно несомненно, что обмен веществ у псориатиков неустойчив, что подавляющая масса среди них имеет те или другие дефекты в этом отношении. Продолжительное голодание сводя до минимума процесс обмена веществ и аутоинтоксикацию организма различными патологическими или промежуточными продуктами его, ставит организм в наилучшие условия для исчезновения болезни,  и псориаз действительно в таких случаях исчезает надолго, пока организм не вернется снова в прежние условия своего обменного баланса.

Поэтому в основу патогенеза псориаза мы прежде всего должны поставить сенсибилизацию организма из кожи продуктами обмена веществ. Чем неустойчивее и дефективнее корригирующая обмен веществ роль эндокринной системы, тем шансы на развитие сенсибилизации больше. Косвенное влияние в этом отношении на эндокринную систему и на обмен веществ могут иметь разные конституциональные хронические болезни, как сифилис и туберкулез, которым отводят некоторые авторы известную роль в патологии псориаза. Но почему именно в таких случаях у определенного ряда лиц развивается псориаз, а не что-нибудь иное, в частности не экзема? Известно, что в патологии псориаза наследственность играет известную роль. Данные различных авторов в этом отношении различны. 

Псориаз. «Дежурная бляшка»

Бернгард в 1926 г. высказал до некоторой степени аналогичную точку зрения с той разницей, что он считает наследственность единственным фактором в развитии предрасположения к псориазу, расстройства в эндокринной системе фактором сенсибилизирующим, а инфекции наряду с внешними вредностями — факторами провоцирующими. Ни в коей мере нельзя исключать возможность приобретенного предрасположения к паракератозу, так как клиника дает нам достаточно примеров влияния приобретенной дефективности эндокринной системы на кожу; сенсибилизирующее же влияние эндокринной системы оказывает скорее косвенное влияние на обмен веществ в организме. Расстройство же эндокринной системы после инфекций общеизвестно, а оно-то и лежит в основе приобретенного предрасположения.

Трудно настаивать обязательно на такой строгой схеме с предопределением всех деталей; поэтому в той же работе я писал, что фактор, ослабляющий кожу, может одновременно явиться и фактором сенсибилизирующим как, может быть, непосредственно сам по себе, так, вернее, косвенно, вызывая те или другие изменения в общем процессе обмена веществ; фактор сенсибилизирующий может одновременно или вернее впоследствии явиться и фактором раздражения (фактором провоцирующим). Таким образом псориаз как кожное заболевание представляет собой конечное проявление в коже больного с паракератотическим предрасположением сложной биологической реакции, проявляющейся при условии сенсибилизации ее продуктами общего и тканевого обмена веществ и наличия экзогенного или эндогенного раздражителя.

Диагностика псориаза, дифференциальная диагностика псориаза

Диагностика псориаза в типичных случаях чрезвычайно легка. Характер чешуек, наличие терминальной пластинки, точечного кровотечения помогают быстро разбираться в обстановке. Изолированные поражения половых органов, ладоней и подошв иногда представляют известные затруднения. Ладони и подошвы могут поражаться аналогично, как при сифилисе, красном плоском лишае. В таких случаях нужно изучать периферию поражения, где легче можно найти типичные элементы для того или другого заболевания. На половых органах красный плоский лишай дает обычно типичные полигональные, не эрозирующиеся узелки.

Сифилис здесь дает выраженную инфильтрацию элементов. Эрозивный баланит течет более остро; эрозии при псориазе на половых органах — лишь преходящее явление: стоит устранить явления раздражения, как появляется сухое пятно псориатического характера. Кольцевидные формы псориаза могут походить на сифилиды. Резкая ограниченность, центральное шелушение, выраженный инфильтрат, отсутствие точечного кровотечения и прочее отличают сифилиды от псориаза, не говоря уже о сопутствующих сифилидам явлениях. Себореиды на голове, спине, груди могут симулировать псориаз. Более резкие воспалительные явления, жирные желтые чешуйки, отсутствие точечного кровотечения, воспалительная периферическая резко очерченная кайма и прочее двойственны себореидам.  Вторичные эритродермии нужно отличать от острого и подострого эксфолиативного дерматита и вторичных эритродермий на почве других дерматозов. Здесь помогают анамнез, обнаружение в течение процесса отдельных типичных псориатических элементов, гистология и пр.

Псориаз: прогноз

Прогноз при псориазе в отношении жизни благоприятно, за исключением некоторых чрезвычайно редких тяжелых форм — псориаза артропатического и пустулезного. Универсальные вторичные эритродермии обычно точно так же заканчиваются вполне благополучно. Очень редких осложнений в течении псориаза, развития эпителием на местах бляшек можно избежать, если не увлекаться бесконечным лечением местным применением раздражающих веществ, особенно дегтя. С точки зрения патогенеза болезни, каждого псориатика врачи должны считать даже в условиях полного освобождения от признаков болезни в состоянии готовности к рецидиву в случае нарушения достигнутого равновесия в эндокринной системе и обмене веществ.


Ваш комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Для отправки комментария, поставьте отметку, что разрешаете сбор и обработку ваших персональных данных .